時間: 2021-09-27 點擊: 2133
楊先生是市第一醫(yī)院外科黃三雄主任長期隨診的晚期肝癌轉化治療后成功手術的患者。近期，楊先生來市第一醫(yī)院門診復診提示肝癌局部復發(fā)，經多科綜合評估無有效局部治療措施，考慮患者正值壯年，在充分的術前準備后于2021.08.30再次行“復雜右肝腫瘤切除術”，手術過程順利，考慮到患者腫瘤手術創(chuàng)傷較大，術后當晚轉入市第一醫(yī)院ICU重癥監(jiān)護。
然而，患者術后的恢復并沒有想象的那么順利。進入ICU病房后，血氣分析提示嚴重代謝性酸中毒，pH報危急值僅7.1！值班醫(yī)師立即予以快速補液，患者酸中毒的情況并沒有緩解，并出現更加嚴重的情況---休克、呼吸和腎臟功能衰竭。已是凌晨時分，在給予補液擴容，血管活性藥物提升血壓，無創(chuàng)機械輔助通氣等積極搶救治療措施后效果仍不理想。ICU工作微信群里已是徹夜無眠,所有醫(yī)生都在積極討論。令醫(yī)生困惑的是，楊先生明明術中出血不足100ml，手術過程也很順利，那為什么術后病情會急轉而下呢?
緊急完善血常規(guī)、凝血功能、PCT、心肌標志物、胸片等一系列檢查，床邊重癥超聲、脈搏指示心輸出量監(jiān)測（Picco）評估血流動力學，同時邀請外科黃三雄主任肝膽外科團隊與唐坎凱主任醫(yī)師帶領下的重癥醫(yī)學科團隊共同討論病情。排除了失血性、感染性、梗阻性以及心源性等常見的休克類型。那么在楊先生身上，是否還有其他什么原因會導致如此兇險的休克，同時累及多臟器功能的衰竭？
團隊再次回顧患者的病史，這是一位晚期肝癌轉化手術后長期接收免疫治療的患者，而且又經歷了外科手術的應激，綜合各方因素，我們考慮患者極有可能并發(fā)了腎上腺危象。這是臨床極其少見的危重病，也是最近1年最火爆的晚期腫瘤免疫治療可能出現的少見并發(fā)癥！
腎上腺危象又被稱為急性腎上腺皮質功能減退，是指機體在嚴重感染、創(chuàng)傷、外科手術、分娩、停用糖皮質激素類藥物等生理性和病理學應激情況下，腎上腺皮質激素分泌絕對或相對不足而引起急性腎上腺皮質功能衰竭的臨床綜合征。據文獻報道，腎上腺危象也是惡性腫瘤患者經免疫治療引起的一種少見并發(fā)癥，單藥治療時出現的概率<1%，而雙藥聯合治療時可升至4%-8%。腎上腺危象癥狀大多為非特異性，通常表現為惡心、嘔吐、發(fā)熱，起病數小時即可出現休克、抽搐，甚至陷入昏迷。病情兇險，進展急劇，如未能早期診斷和及時處理會危及患者生命安全。隨后，我們通過對患者腎上腺皮質功能的相關檢測，也證實了這一診斷。
而此刻，患者血壓仍需大劑量的升血壓藥物維持，沒有一點小便，腎功能衰竭進一步惡化。急救組立即給予補充腎上腺皮質激素，床邊血透治療糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡，防治患者體內容量過負。經過積極的搶救，第2天，患者休克糾正，呼吸功能得到改善。第3天，患者開始有小便，肌酐水平穩(wěn)步下降，腎功能逐漸恢復。第6天患者順利轉回外科治療。目前楊先生已經康復出院。
近年來，隨著市第一醫(yī)院外科技術水平的不斷提高，復雜重大手術開展例數逐年遞增，而腫瘤高齡患者，基礎疾病較多，靶向、免疫等新治療手段延長患者生命，同時在患者恢復期或術后可能會出現一些意料之外的狀況。因此，對患者綜合治療評估、新藥物新技術臨床應用、術后的監(jiān)護及治療也提出了更高的要求。ICU近年來通過與外科的不斷磨合及互相學習，努力為重大手術后患者提供全方位的監(jiān)護及治療，同時搭建多學科聯合診療平臺，為患者提供全面、精準的個體化診療方案，不僅促進了各專科合作，提高了醫(yī)生的診療水平，也為患者提供了更高的醫(yī)療安全保障。
湖州市第一人民醫(yī)院
湖州師范學院附屬第一醫(yī)院
重癥監(jiān)護室 肝膽胰外科
