根據《湖州市人民政府關于印發湖州市基本醫療保險市級統籌實施意見的通知》（湖政發〔2010〕56號）、《湖州市區職工基本醫療保險規定》（湖政發〔2011〕22號）文件規定，市區職工基本醫療保險政策作了調整，自
一、醫保繳費
1、國家機關（含參公單位）、全額撥款事業單位每月按照單位繳費基數(上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數)的8.5%繳費（其中6.5%為住院醫療保險費、2%為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
2、企業、非全額撥款事業單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數（其中：非全額撥款事業單位為全部在職職工基本養老保險繳費基數，企業以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5%繳費（其中：6.5%為住院醫療保險費，2%為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1%繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。
3、城鎮個體勞動者每月按繳費基數(上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫療保險費(其中6.5%為住院醫療費，2%為門診醫療費，1%為個人賬戶資金)。
4、退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
二、繳費年限
參保人員辦理退休時，其職工基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫療保險待遇。不符合上述繳費年限規定的，必須按辦理退休手續時的本人繳費基數和規定的繳費比例一次性補繳住院醫療保險費以及按 0.4萬元（城鎮個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數）/120]的標準一次性補繳門診醫療保險費。
職工基本醫療保險制度（包括大病統籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關規定可以計算為連續工齡或基本養老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫療保險視同繳費年限。
三、個人賬戶
1．在職職工每月由本人繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶；城鎮個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫療保險統籌基金劃入個人賬戶。
2．個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規定的醫療費用中由個人負擔的醫療費用。
四、參保繳費后享受醫保待遇的起始時間
單位職工參加職工基本醫療保險的，當月參保繳費，次月享受醫保待遇。城鎮個體勞動者首次參加職工基本醫療保險的，必須連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇；中斷后3個月內續保的，在補繳中斷期間醫療保險費后的次月享受醫保待遇，不補繳或超過3個月后續保的，必須從續保之月起繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。
五、普通門診待遇
1．參保人員在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥，基本醫療保險統籌基金報銷比例為：在二級、三級醫療機構就醫或零售藥店購藥發生符合規定的醫療（藥）費用，報銷50%，在一級及以下醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，報銷60%。同一醫保年度內，基本醫療保險統籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。
2．為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫，每年6月25日前，經本人申請，單位匯總上報并經醫保經辦機構核準，可發給70元/月的門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫療包干待遇的人員，在同一醫保年度內不得變更。
六、住院和特殊病種門診待遇
1．住院起付標準為：同一醫保年度內（醫保年度為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級及以下醫療機構300元；轉市外定點醫療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門診治療不設起付標準。
2．基本醫療保險統籌基金不設最高支付限額。一個醫保年度內，參保人員發生符合規定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設起付標準）累計醫療費用，統籌基金報銷比例為：起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%；6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。
七、轉外就醫
參保人員因病情確需轉市外定點醫療機構就醫的，應當由本市定點醫療機構副主
因病情確需到市外非定點醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，先由個人自理5%后，再按基本醫保政策規定報銷。
八、醫療救助
醫療救助對象是參加職工基本醫療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發生符合規定的醫療費用經基本醫療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫療救助。具體如下：最低生活保障對象；城鎮“三無”人員；夫妻雙方系失業或單親家庭失業人員；持《低收入職工優惠證》的職工；其他特困人員。
九、醫療費用結算
市區參保人員在市區醫保定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥時，可直接持醫保卡刷卡結算。2011年底前，將在全市范圍內逐步發放全國統一的社會保障卡，市區參保人員領到社會保障卡后，在三縣醫保聯網定點醫療機構就醫的，可持社會保障卡直接刷卡結算；在三縣醫保未聯網的定點醫療機構發生符合規定的醫療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫保卡證、病歷、處方、出院小結、發票、醫療費用清單等到市醫保經辦機構審核報銷。
十、城鎮居民基本醫保繳費年限與職工基本醫保繳費年限的銜接
城鎮居民基本醫療保險參保人員就業后轉而參加職工基本醫療保險的，在辦理退休時，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮居民基本醫療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。
十一、醫保卡證的掛失、補辦
參保人員的醫保卡證（社會保障卡和《職工醫療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現社會保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經辦機構辦理掛失、補辦手續。
十二、其他
1．有條件的用人單位可建立職工補充醫療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫療費用補助。
2．《湖州市區職工基本醫療保險規定》自
湖州市第一人民醫院醫保科宣
二○一一年七月
