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試驗(yàn)名稱：

SFDA批件號(hào)：

方案編號(hào)：

中文藥名：

英文藥名：

商品名：

劑型、劑量、規(guī)格：

藥物適應(yīng)癥：

藥物類別：□化藥    類     □中藥、天然藥物    類    □治療用生物制品    類

□預(yù)防用生物制品    類    □其他

試驗(yàn)分期：□Ⅰ；□Ⅱ；□Ⅲ；□Ⅳ；□臨床驗(yàn)證；□生物等效性；□其他        

是否進(jìn)口注冊(cè)：□否 □是，進(jìn)口許可證批件號(hào)：                         

國際多中心：□是 □否

試驗(yàn)用藥物數(shù)量：

是否贈(zèng)送：  □是 □否

申辦單位：                                                     

CRO公司：

申辦者/CRO聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

E-mail：

聯(lián)系地址：

郵政編碼：

立項(xiàng)類別：□新啟動(dòng)項(xiàng)目 □增加中心項(xiàng)目

試驗(yàn)計(jì)劃參加單位數(shù)量：

組長單位：

組長單位主要研究者：

整個(gè)試驗(yàn)計(jì)劃完成例數(shù)：

本機(jī)構(gòu)計(jì)劃完成例數(shù)：

本機(jī)構(gòu)計(jì)劃試驗(yàn)起止時(shí)間：    年   月   日 至       年   月   日

本機(jī)構(gòu)專業(yè)組：

專業(yè)組項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

主要研究者：

申辦者提供申請(qǐng)材料列表：見附件文件夾

申請(qǐng)者

(申辦者/CRO)       

聯(lián)系人簽名：                          

單位公章                          

                               年    月    日

審查

意見

專業(yè)組審核意見：                    簽名：                  年  月  日

機(jī)構(gòu)辦公室審查意見：                簽名：                  年  月  日

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批意見：                簽名：                  年  月  日