市本級職工醫保和居民醫保的各類費用支付構成（2015）
一、醫院所有診療項目及藥品醫保分成甲乙丙三類
（一）甲類：在醫保目錄內，全部費用可納入醫保報銷范圍，按醫保規定的標準給予支付。
（二）乙類：在醫保目錄內，但要由個人先負擔一定比例的費用后，余下費用納入醫保報銷范圍，按醫保規定的標準給予支付。
（三）丙類：在醫保目錄外，全部費用都需病人自己承擔。
其中，部分醫保目錄內項目有醫保限制使用規定，如不符合相關規定則需參保人員自己承擔。
二、醫保費用支付構成
（一）職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成；居民醫保無個人賬戶，只有統籌基金。
（二）自理自費費用，需用現金支付，包括以下三個部分：
1.使用丙類項目產生的費用；
2.使用乙類項目先由個人自理一定比例的費用；
3.使用醫保目錄內項目但超過規定價格、用量的費用，或不符合醫保限制使用規定而需自費的費用。
注：根據湖人社發【2012】124號規定，職工醫保參保人員在醫院門診就醫發生的膠片費、潔齒費、圖文報告費、煎藥費以及使用乙類藥品個人自理的部分費用可由個人賬戶歷年（醫保年度）結余資金支付。
（三）醫保費用，是指參保人員門診、住院發生的總費用減去自理自費費用后的符合醫保政策的費用。【醫保費用=總費用-自理自費費用】
（四）起付標準，是指醫保報銷時規定的一個不予報銷的最低額度標準。即醫保病人住院時所產生醫保費用需超過起付標準的部分才能給予報銷 。目前，市本級企業職工醫保起付標準為800元，居民醫保起付標準為1500元；職工醫保和居民醫保都規定在同一醫保年度內，住院設一次起付標準；轉上級醫療機構就醫的，起付標準按轉入醫療機構標準執行。
（五）實際報銷：
住院：醫保費用減去起付標準后，再按一定的醫保支付比例計算，計算結果就是參保人員醫保實際報銷多少金額，由統籌基金支付。【實際報銷=（總費用-自理自費費用-起付標準）×醫保支付比例】
門診：醫保費用按一定的醫保支付比例計算，計算結果就是參保人員醫保實際報銷多少金額，由統籌基金支付。【實際報銷=（總費用-自理自費費用）×醫保支付比例】
（六）個人自付：是指參保人員門診、住院發生的醫保費用按政策規定報銷后由個人支付的費用。職工醫保個人帳戶的錢可以用來支付個人自付費用，等個人帳戶的錢用完后，需用現金支付；居民醫保需用現金支付。【個人自付費用=總費用-自理自費費用-實際報銷】
（七）現金合計：指自理自費費用與個人自付的現金支付金額合計。
