2015年市本級城鄉居民醫保政策解讀（節選）
（吳興區和南潯區）
一、報銷比例
（一）在市區三級定點醫院（本院）門診看病，可報金額門診報銷20%，醫保年度門診最高報銷限額為1200元。個人繳費由財政承擔的特殊困難群體參保人員，其門診報銷超過最高報銷限額部分，由醫療救助資金按同一比例給予支付。
（二）住院看病報銷比例（可報金額=總費用-丙類完全自理費用-乙類部分自理費用）
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醫療機構類別 |
可報金額 |
報銷比例 |
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市區三級定點醫院（本院） 市內三縣醫療機構（需為當地醫保定點單位） |
0～1500元（起付線以內） |
不予報銷 |
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1500元以上部分 |
報銷60% |
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市外定點醫療機構 |
0～2000元（起付線以內） |
不予報銷 |
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2000元以上部分 |
報銷45% |
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市外非定點醫療機構（需為當地醫保定點單位） |
醫療費用自理40%后，按市外定點醫療機構住院標準執行。 |
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注：1.同一醫保年度內住院設一次起付標準。轉上級醫院就醫的，起付標準按轉入醫院執行，起付標準按差額扣減。
2.報銷封頂額。醫保年度住院最高支付限額為上年度市區城鎮居民可支配收入的6倍（以出院日期為準累計計算）
（三）重大疾病住院醫療待遇（報銷比例上浮10%，如原可報60%，現可報60%×110%=66%）
將兒童先天性心臟病、急性心肌梗死、腦梗死、I型糖尿病、甲狀腺肌能亢進癥、胎兒唇腭裂、苯丙酮尿癥、胎兒尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，列入居民醫保基金支付范圍，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮10%。
（四）特殊病種門診統籌待遇（按住院醫療待遇予以支付）
將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、結核病、兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染以及在市傳染病醫院乙肝患者抗病毒藥物治療納入特殊病種管理，其在門診發生的符合居民醫保規定支付范圍的針對性治療費用，按住院醫療待遇予以支付。
如果患有上述特殊病種，需要經治醫生開具疾病證明，到醫院門診大樓一樓醫保辦公室咨詢申報特殊病種。
特殊病種門診就醫需先用合作醫療卡或居民醫保卡或社會保障卡掛號，然后到醫生處看病，醫生開具檢查單或處方后到醫院門診醫保辦公室進行審核，審核通過后再去收費窗口繳費。
二、住院醫療費報銷范圍
（一）參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫療服務項目的，個人先自理20%；使用乙類醫用材料的，個人先自理35%。如職工基本醫療保險政策對使用乙類藥品、乙類醫療服務項目、乙類醫用材料個人自理比例超過上述規定比例的，按職工基本醫療保險政策執行。
（二）住院床位費標準為每日最高30元。物價部門規定的普通病房床位費標準不到30元的，按實際標準支付。
三、哪些不屬于新型農村合作醫療報銷范圍
（一）應由工傷保險基金支付的；
（二）應由第三人負擔的；
（三）應由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）法律、法規規定的其他情形。
四、報銷程序
1.凡參加市本級城鄉居民醫保的人員憑合作醫療卡或居民醫保卡或社會保障卡在本院住院，符合城鄉居民醫保規定者出院時即可直接刷卡報銷。由于部分參保人員還未取得醫療卡或居民醫保卡或社會保障卡，請用身份證號住院。
2.轉院去外地醫院看病者都需病人自己先墊付，再憑本人有效身份證明、社保卡、醫療費用發票原件、醫療費用匯總清單、出院小結、門診病歷等相關材料到區人社局醫保服務窗口報銷。
3.參保人員確因病情需要轉市外定點醫療機構就醫的，須提供本市定點三級醫療機構的轉診轉院證明，并報區醫保服務窗口備案；未提交轉診轉院證明的，按非定點醫療機構標準報銷。
特別說明：2015年市本級城鎮居民醫保、新型農村合作醫療統一整合為城鄉居民醫保，統一了報銷比例，原城鎮居民醫保報銷比例下降，原新型農村合作醫療報銷比例基本保持不變或稍有下降。
政策咨詢電話：12333
吳興區城鄉居民基本醫療保險辦公室咨詢電話：0572-2289364
南潯區城鄉居民基本醫療保險辦公室咨詢電話：0572-3023401
湖州市第一人民醫院醫保科咨詢電話：0572-2039268
湖州市第一人民醫院
湖州師范學院附屬第一醫院
二○一五年一月
