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湖州市城鎮職工基本醫療保險待遇

根據（湖政發〔2011〕22號）和（湖人社發〔2012〕135號）文件規定，現將基本醫療保險待遇匯總如下：

第一條  單位職工參加職工基本醫療保險的，當月參保繳費，次月享受醫保待遇。城鎮個體勞動者首次參加職工基本醫療保險的，必須連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇；中斷后3個月內續保的，在補繳中斷期間醫療保險費后的次月享受醫保待遇，不補繳或超過3個月后續保的，必須從續保之月起繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。

第二條  參保人員辦理退休時，其職工基本醫療保險累計繳費年限不符合本規定第七條第一款規定的條件，又不愿按第七條第二款規定補繳的，自次月起終止職工基本醫療保險關系，不享受職工基本醫療保險待遇。

第三條  參保人員在定點醫療機構住院治療，基本醫療保險統籌基金設起付標準，不設最高支付限額。

住院起付標準為：同一醫保年度內（醫保年度統一為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級及以下醫療機構300元，轉市外定點醫療機構800元；從第二次住院起，不再設起付標準。

基本醫療保險統籌基金報銷比例為：一個醫保年度內，參保人員發生符合規定的住院累計醫療費用，起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%；上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%；上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。 

第四條  參保人員在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥，基本醫療保險統籌基金報銷比例為：在二級、三級醫療機構就醫或零售藥店購藥發生符合規定的醫療（藥）費用，報銷50%；在一級及以下醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，報銷60%。同一醫保年度內，基本醫療保險統籌基金最高報銷額在職人員為1500元、退休人員為2000元。

為方便異地安置人員和長期駐外職工異地就醫，經本人申請，并經醫保經辦機構核準，可發給每月70元的門診包干費，個人賬戶不再劃入。選擇門診醫療包干待遇的人員，在同一醫保年度內不得變更。

第五條  參保人員因特殊病種在定點醫療機構門診治療，基本醫療保險統籌基金報銷比例調整為：一個醫保年度內，發生符合規定的累計醫療費用，不超過上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷82%、退休人員報銷87%；上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分，在職人員報銷87%、退休人員報銷90%；上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。特殊病種項目及經辦規定由市社會保險行政部門另行制定。

第六條  參保人員醫療費用報銷應當符合基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄。參保人員因治療需要使用基本醫療保險乙類藥品、乙類醫療服務項目發生的醫療費用，先由個人按規定自理部分醫療費后，再按規定結算。具體支付標準等管理辦法由市社會保險行政部門另行制定。

第七條  參保人員因病情需要轉外地就醫的，應當由本市定點醫療機構副主任醫師以上職稱的醫生提出轉外地就醫意見，經該定點醫療機構出具轉院證明后，到醫療保險經辦機構辦理轉院報備登記手續。

在外地定點醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金報銷按本規定第三條、第四條、第五條、第六條執行。因病情需要確需到外地非定點醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，先由個人自理5%后，再由基本醫療保險統籌基金按本規定第三條、第四條、第五條、第六條規定的比例報銷。

第八條  下列醫療費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍：

（一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費用；

（二）應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；

（三）應當由第三人負擔的醫療費用；

（四）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

（五）在境外就醫的醫療費用；

（六）參保人員被暫停、停止享受基本醫療保險待遇期間發生的醫療費用；

（七）其他按規定不予支付的醫療費用。

第九條  企業職工醫保費用支出詳情見下表：（醫保費用=總費用-自理自費費用）