湖州市職工醫保聯網醫療費用退費操作流程
為規范參保人員聯網刷卡結算醫療費用退費操作，確保參保人員醫保待遇，防范醫療保險基金支出風險，根據湖州市醫保政策和系統接口規范要求，對聯網刷卡結算醫療費用退費操作流程明確如下。
一、醫療費用就診結算類型
1．門診，包括掛號、普通門診、藥店購藥、藥店非處方藥購藥；
2．健康體檢，指企業退休人員和軍轉企人員健康體檢；
3．住院和特殊病門診。
以上結算類型均包括在醫保經辦機構窗口報銷的相應類型費用。
二、退費的操作流程
（一）需要回退的費用之后未發生過其他費用的，醫院可直接通過系統接口退費交易進行退費。
（二）需要回退的費用之后又發生過其他費用的，按以下流程操作：
1．門診費用
參保人員到醫院醫保科填寫退費的書面申請（登記備案），說明需要退費的結算記錄、退費原因，由醫院醫保科提交給市社保局審核。市社保局結算部門根據退費原因及該參保人員醫療費用發生情況等進行審核，符合規定的予以確認，經確認后，醫院才能通過系統接口退費交易對該筆費用進行回退。此過程一般需要7天至14天。
2．住院、特殊病門診費用
由醫院應按照結算時間倒序逐筆進行回退。需要參保人員提供所有發票進行回退，如有特殊情況需向醫院提供書面說明。
（三）健康體檢費用結算記錄忽略不計。
三、幾點說明
（一）下列情況下發生的醫療費用不允許退費：
1．跨醫保年度的結算記錄。
2．該參保人員因死亡、出國和轉到外地等原因已辦理參保關系終止、參保關系轉出手續的。
（二）退費的費用已發生審核扣款的處理：
已審核扣款但未進行月結算的，由市社保局醫療審核部門根據實際情況調整審核扣款后，再按以上流程操作。
已審核扣款并已進行月結算的，按以上流程操作，但對該筆審核扣款金額不作調整。
（三）為防止發生套取醫保基金的行為，特殊情況下不能通過系統進行退費的，需報市社保局審核同意，未報市社保局同意的，不得進行手工退費。
四、本流程從2012年7月1日起執行。
